ZAŁĄCZNIK NR 16
Oznaczenie sprawy: LO5.26.3.2022 
 

Załącznik nr …… do protokołu odbioru częściowego* nr ………/ końcowego i przekazania do użytkowania* z dnia …………………

…………………………………. nazwa składającego oświadczenie

…………………………………. adres siedziby składającego oświadczenie

…………………………………. telefon/fax/e-mail  składającego oświadczenie

Oświadczenie Wykonawcy

robót budowlanych, dla zadania p.n.:

(3)Modernizacja budynku V Liceum Ogólnokształcącego z Oddziałami Dwujęzycznymi im. Andrzeja Struga w Gliwicach ul. Górnych wałów 29. (6)

          Oświadczam, że cały zakres robót będący przedmiotem umowy nr ......................................................................................................... CRU: ...........................................................                                                       (nr umowy na realizację robót budowlanych) z dnia .................. wraz z późniejszymi aneksami* nr .........................................................., na realizację robót budowlanych dla zadania jak wyżej został wykonany przez: ................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................ (wskazać wszystkie firmy, w tym: wykonawcę, podwykonawców, dalszych podwykonawców i inne podmioty, które brały udział w realizacji zadania)

Oświadczam , że w realizacji robót budowlanych będących przedmiotem odbioru jak wyżej nie brali udziału inni Podwykonawcy niż wskazani powyżej. Oświadczam, że następujący zakres robót, będący przedmiotem odbioru jak wyżej został wykonany przez: ................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................                        (nazwa Podwykonawcy, dalszego podwykonawcy lub innych podmiotów ze wskazaniem zakresu robót wykonanego przez daną firmę)

Pozostały zakres robót został wykonany siłami własnymi przez: ................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu składającego niniejsze oświadczenie)

*niepotrzebne skreślić

 

________________________ miejscowość, data
_________________________ imię i nazwisko  
________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej